Заведующему МБДОУ «ДС №4 04 г. Челябинска»
Устьянцевой И. А.
(ФИО)

от
(указать полностью Ф.И.О
представителя ребёнка)

(при

наличии)

законного

Адрес фактического проживания

Контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ №
Прошу принять моего ребёнка
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребёнка)

дата рождения ребенка ____________________________, место рождения
проживающего по адресу________________________________________________________
в группу по реализации дополнительной общеобразовательной общеразвивающей
образовательной программы
направленности
«
».
С Уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере Лицензии на
осуществление образовательной деятельности, с учебно-программной документацией, с
дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программой и другими
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательного
процесса, права и обязанности обучающегося ознакомлен(а).

«_____» ________________ 20 ___г.

/
(подпись)

(ФИО)