Заведующему МБДОУ «ДС №4 04 г. Челябинска»
Утьянцевой И. А.
(ФИО)

от
(указать полностью Ф.И.О
представителя ребёнка)

(при

наличии)

законного

Адрес фактического проживания

Контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,
Ф.И.О. родителя (законного представителя обучающегося)

даю согласие на проведение занятий по реализации дополнительной общеобразовательной
общеразвивающей образовательной программы
направленности
(художественная, техническая, социально-гуманитарная, туристско-краеведческая, физкультурно-спортивная,
естественнонаучная)

с моим ребенком
(Ф.И.О. обучающегося)

с регламентом занятий «
« ___ » ____________ 20 ___ г.

»ознакомлен и согласен.
______________ / __________________/
(подпись)

(Ф.И.О.)